In Noord-Brabant en Noord-Limburg wonen veel mensen in de buurt van één of meerdere veehouderijen. Sommige mensen vragen zich af of het ongezond is om in de buurt van een veehouderij te wonen. Daarom is een grootschalig onderzoek gedaan naar de gezondheid van omwonenden bij veehouderijen.

In 2016 verscheen het rapport  VGO I 'Veehouderij en gezondheid omwonenden'. In 2017 is het vervolgrapport VGO II 'Veehouderij en gezondheid omwonenden - aanvullende analyses' gepubliceerd. Daarin zijn nieuwe analyses gedaan om de eerdere resultaten nog eens extra bevestigd te krijgen.

De uitkomsten van VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden II gaven aanleiding voor verdere analyse van gegevens en aanvullend onderzoek. In tegenstelling tot VGO I en II, bestaat VGO III uit veel verschillende projecten, die niet allemaal een gelijke start- en einddatum hebben. Doel van VGO III is onder andere om de oorzaak van de gevonden signalen van verhoogde longstekingen rond geitenbedrijven te onderzoeken. De eerste deelstudie van VGO III kwam in oktober 2018 uit.

Vragen en antwoorden naar aanleiding van VGO III

Nee. Het rapport verklaart maar een deel van het verschil in het aantal longontstekingen. Op basis van deze studie is niet duidelijk hoeveel precies.

Er wordt in alle onderzochte jaren meer longontsteking gevonden in het VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden -gebied dan in de controlegebieden. Het rapport geeft voor 2016 aan dat er in het VGO-gebied 580 longontstekingen per 100.000 inwoners meer voorkomen dan in de controlegebieden. In deze studie komt het gevonden verband met geitenhouderijen in het VGO-gebied op 130 vermijdbare longontstekingen per 100.000 inwoners per jaar. Het is niet duidelijk hoeveel van het verschil met de controlegebieden (580 longontstekingen) hiermee verklaard kan worden. Daarvoor moeten we meer weten over de verschillen tussen het studiegebied en de controlegebieden. In 2019 zijn de resultaten bekend van aanvullende studies. Die geven naar verwachting een beter inzicht in de verschillen tussen de onderzoeksgebieden.

De analysemethoden vullen elkaar aan. In het VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden -onderzoek zijn verschillende analyses gebruikt. Zo is er een ecologische gebiedsanalyse uitgevoerd, een kernel-analyse en drie regressie analyses. Omdat er systematische verschillen kunnen bestaan tussen huisartsen en huisartspraktijken en hun classificatie van longontsteking in het registratiesysteem, zijn deze verschillende analysetechnieken toegepast. Die hebben elk voor- en nadelen, maar vullen elkaar goed aan (zie hoofdstuk 4 van het rapport). Er is geen voorkeursmethode om deze gegevens te analyseren. Alle analysemethoden hebben een duidelijk verband gevonden in de afstand van een geitenbedrijf tot het woonadres. Deze associatie is dus robuust en niet sterk afhankelijk van de verschillende analysemethoden.

Een regressieanalyse is de eerste stap om ruimtelijke associaties te onderzoeken. Het geeft inzicht in de mogelijke verbanden tussen gezondheidsproblemen en criteria die maatgevend zijn voor blootstelling aan veehouderij. In het VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden -onderzoek (Maassen et al, 2016) worden criteria als 'aantal varkens binnen een bepaalde afstand tot de woning', of 'afstand tot het dichtstbijzijnde pluimveebedrijf' gebruikt als maat voor verschillende typen blootstelling. Het regressiemodel beschrijft een mogelijke risicobron dus niet individueel (bv. per geitenhouderij), maar gecombineerd (geitenhouderijen). Voor deze studie geldt: als er bij een bepaalde afstand tot de dichtstbijzijnde geitenhouderij een verhoogd risico (OR) is op longontstekingen voor omwonenden, dan zijn geitenhouderijen mogelijk een bron van deze gezondheidslast.

Het uitvoeren van een kernel-analyse geeft extra informatie. Die weegt namelijk de afstanden tot alle individuele veehouderijen rondom de woning mee in de gemodelleerde blootstelling van omwonenden. Een regressieanalyse meet doorgaans enkel de afstand tot de dichtstbijzijnde veehouderij. Een kernel-model voor gezondheidslast rondom veehouderijbedrijven geeft daarom – in aanvulling op regressiemodellen – inzicht in de bijdrage van iedere veehouderij afzonderlijk aan een groter risico op gezondheidsproblemen bij omwonenden. Daardoor zijn ook de opgetelde effecten van meerdere bedrijven te bepalen voor lokale situaties.

Ja, er zijn duidelijke associaties gevonden tussen de afstand van een geitenbedrijf tot het woonadres. Een verhoogde kans op longontsteking voor omwonenden komt voor in een straal van twee kilometer rond geitenhouderijen. In dit onderzoek is gekeken naar verschillende afstanden tussen woningen en geitenhouderijen (500, 1000, 1500 en 2000 meter). Bij een kleinere afstand neemt het risico op longontsteking toe. Daarnaast neemt het risico op longontsteking toe als er meer geitenhouderijen in de omgeving van de woning zijn.

Hoeveel het risico toeneemt met de afstand tot of met het aantal bedrijven is niet goed aan te geven. Het doel van dit onderzoek was om verbanden te vinden. Door toepassing van verschillende methoden is de nadruk gelegd op consistentie en robuustheid van de gevonden associaties.

Alle afstanden zijn relevant, maar de afstand twee kilometer heeft de meeste zeggingskracht. De kernel-analyse toont een ‘best-fit’ voor de afstand ‘twee kilometer’. Naast de kernel-analyse zijn drie regressie-analyses uitgevoerd. De regressie-analyse die ook op twee kilometer statistisch significant is, heeft hogere relatieve risico’s, dan de andere regressie-analyses. Bovendien is de betrouwbaarheid met p<0,001 veel hoger dan voor de andere twee analyses (p<0,05). Wel geldt: hoe dichter een woonadres bij de geitenhouderij ligt, hoe sterker de associatie.

Hoeveel omwonenden er binnen de betreffende afstand wonen, speelt ook mee. Uit het rapport blijkt dat 1,5% van de onderzochte volwassenen binnen een straal van 500 meter van een geitenhouderij woont en 33% binnen een straal van 2000 meter. Hierdoor hebben de uitkomsten van de laatste groep een stuk meer zeggingskracht.

Is het gevonden risico bij kinderen en ouderen groter dan bij volwassenen?

Het extra risico op longontsteking is even groot voor volwassenen, ouderen en kinderen. Wel is het zo dat kinderen en ouderen vaker longontsteking hebben. Daarnaast verloopt een longontsteking bij ouderen en kinderen doorgaans ernstiger en leidt het vaker tot ziekenhuisopname en een langer ziekbed. Ouderen en kinderen hebben een 25% hogere kans op longontsteking als ze nabij een geitenhouderij wonen, dan als ze dat niet doen. De onderzoekers vonden voor beide risicogroepen een vergelijkbaar verband als voor volwassenen. Onderstaande figuur toont de verdeling van longontstekingen over leeftijdscategorieën in 2015 in Nederland. Dit laat zien dat ouderen en kinderen vaker longontsteking krijgen.

Q&A VGO III - Aantal personen met longonsteking

 

 

 

 

 

 

 

 

Bron: Volksgezondheidenzorg.info

Deze studie heeft te weinig informatie opgeleverd om antwoord te geven op deze vraag. Naar verwachting zal nader onderzoek naar seizoen effecten hier in meer inzicht geven.

Er is ook naar andere diersoorten gekeken, maar daar worden geen consistente verbanden gevonden met longontsteking. Als er een verband werd gevonden, dan bleek dat niet consistent over afstanden, jaren en verschillende doelgroepen (en verschillende analysemethoden). Bij de geitenhouderij is dat wel het geval. Dat is voor de Rijksoverheid aanleiding voor vervolgonderzoek voor geitenhouderijen.

Fijnstof verhoogt over het algemeen het risico op luchtwegaandoeningen en hart- en vaatziekten (zie ook Gezondheidsraad, 2018). Het kabinet heeft daarom een generieke aanpak van fijnstof voorgesteld. Dat draagt bij aan een vermindering van het aantal luchtwegaandoeningen. In het VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden -gebied zijn verkeer, industrie en veehouderij sterk verweven bronnen van fijnstof. Ook is er sprake van een relatief hoge achtergrondconcentratie fijnstof. Dat maakt het lastiger om specifieke bronnen van luchtwegaandoeningen, zoals longontsteking, te vinden en kan verklaren waarom in de VGO-studies soms associaties gevonden worden voor pluimvee, rundvee en schapen. Maar die zijn niet consistent.

Daarvoor is geen verklaring. De Kernel-analyse laat zien dat het risico vanaf 2011 elk jaar lager is geworden. Er lijkt dus sprake van een dalende trend. Mogelijk hebben veranderingen in de pluimveesector hieraan bijgedragen, maar daar is geen onderzoek naar gedaan.

Deze studie heeft alleen de afstand van patiënten met longontsteking tot pluimveebedrijven geanalyseerd. Andere factoren, zoals fijnstof en endotoxinen, zijn niet onderzocht. De onderzoekers zijn gestart met het tweede project van VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden III (associatie pneumonie met geiten- en pluimveehouderijen in de nabijheid van de woning in de provincies Overijssel, Gelderland en Utrecht). Dit project zal meer onderscheidende gegevens van pluimvee- en geitenhouderijen verzamelen, zodat er een betere uitsplitsing is te maken, bijvoorbeeld naar bedrijfsgrootte. De ze resultaten worden medio 2019 verwacht.

In deze Nederlandse studie is het verband tussen het voorkomen van longontsteking en pluimveehouderijen in de nabijheid van de woning de laatste jaren niet meer statistisch significant. Een recente Amerikaanse studie (2018) vond in een vergelijkbaar onderzoek naar pluimveehouderijen en longontsteking wel een statistisch significant verband met het wonen in de buurt van pluimveehouderijen. Hoe dat komt, is nog niet bekend. De VGO-onderzoekers stellen daarom voor om de monitoring voort te zetten.

Veroorzaken pluimveehouderijen nu geen gezondheidseffecten meer?

Dat ligt genuanceerder. In deze studie is gekeken naar longontstekingen in de omgeving van pluimveehouderijen. Geur-, fijnstof-, endotoxine- en ammoniakemissies kunnen tot meer gezondheidseffecten leiden dan alleen longontsteking. In eerdere VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden -studies werd onder meer gevonden dat mensen die binnen een straal van één km van vijftien of meer veehouderijen wonen een verminderde longfunctie kunnen hebben. Ook is de longfunctie lager bij een hoge concentratie ammoniak in de lucht. De afstand tot de veehouderij is hierbij niet van invloed. Daarnaast hebben COPDChronic Obstructive Pulmonary Disease (Chronische Obstructieve Long Ziekte).&nbsp; -patiënten die in de buurt van veehouderijen wonen meer last van hun ziekte. Hun klachten zijn ernstiger en ze gebruiken meer medicijnen.

Ook is de pluimveesector een bron van fijnstof in Nederland. In het algemeen verhoogt alle fijnstof het risico op luchtwegaandoeningen en hart- en vaatziekten (zie ook Gezondheidsraad, 2018). De pluimveesector werkt er daarom aan om de impact op de omgeving te verlagen, bijvoorbeeld met maatregelen in de stal. Die zijn niet alleen goed voor de omgeving, maar ook gunstig voor het stalklimaat en dus voor de dieren en mensen die in de stal verblijven. In de Kamerbrief over deze studie staat: "Vanwege de gezondheidsrisico’s van fijnstof is de afgelopen jaren met de pluimveesector gesproken over een aanzienlijke reductie van de stalemissies van fijnstof. We zien in de resultaten van dit onderzoek geen aanleiding om die ambitie te wijzigen. Hoewel in VGO de aandacht op longontsteking is gericht, veroorzaakt fijnstof een breder spectrum van gezondheidsrisico’s".

Het recente advies van de Gezondheidsraad 'Gezondheidsrisico’s rond veehouderijen: vervolgadvies' benadrukt dat ook. Het adviseert daarom een generieke vermindering van fijnstof en ammoniak ter verbetering van de luchtkwaliteit om zo gezondheidswinst in brede zin te boeken. Dit advies is door het ministerie omarmd.

Nee, vogelgriep heeft geen rol gespeeld. Vogelgriep is een besmettelijke ziekte die voorkomt bij pluimvee (zoals kippen of kalkoenen) en andere vogelsoorten (zoals duiven en zwanen). Vogelgriep is de verzamelnaam voor een ziektebeeld dat veel verschillende griepvirussen veroorzaakt. In zeldzame gevallen kunnen bepaalde virustypen overgaan van dier naar mens. Dit gebeurt alleen bij direct en intensief contact tussen besmette vogels en mensen. Ieder jaar wordt zo nu en dan vogelgriep vastgesteld bij een commercieel pluimveebedrijf in Nederland. Meestal is sprake van een vogelgriepvirus dat niet leidt tot ernstige ziekte bij dieren (laag pathogene aviaire influenza). Per situatie wordt beoordeeld welke maatregelen noodzakelijk zijn om verdere verspreiding van de vogelgriep te voorkomen, zoals het instellen van een ophokplicht en vervoersverbod of het ruimen van besmette dieren.

In het VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden -studiegebied was in 2016 sprake van 18,7 nieuwe diagnoses per duizend inwoners, ofwel 1,87% kans om longontsteking te krijgen (zie tabel 5 in het rapport). Mensen die in het VGO-gebied binnen een straal van twee kilometer van een geitenhouderij wonen, hebben op grond van de uitkomsten van deze studie gemiddeld een 25% hoger risico. Dit betekent dat zij (25% van 1,87 =) 0,47% extra kans hebben, ofwel opgeteld 2,34% kans om longontsteking te krijgen. Voor heel Nederland was in 2016 sprake van 14,9 nieuwe diagnoses (incidentie) van longontsteking per duizend inwoners, per jaar. Dit betekent bij een gelijke verdeling over iedereen een kans van 1,49% om longontsteking te krijgen. De incidentie verschilt ook per jaar en was in 2017 14,1 per duizend inwoners.

Q&A VGO III - Overzicht pneunomie 2016
Q&A VGO III - Overzicht pneunomie 2017

 

 

 

 

 

 

 

Bron: NIVEL Incidenties en prevalenties

Het is niet bekend of huisartsen in het VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden -gebied sneller de diagnose longontsteking (pneumonie) vaststellen. In een volgend project binnen het VGO III-programma wordt hier nader op ingegaan.

In een eerdere studie in het VGO-gebied werd gevonden dat mensen die in de buurt wonen van veehouderijen hun huisarts juist minder vaak bezoeken (van Dijk 2016b). Ook bleek het verband tussen afstand tot geitenhouderij en zelf-gerapporteerde longontsteking in VGO niet beïnvloed te worden door de houding ten opzichte van de veehouderij van deelnemers aan het onderzoek. Het uitsluiten van mensen die hun gezondheidsproblemen wijten aan veehouderij in de omgeving (7,8% van de deelnemers) had ook geen enkele invloed op deze associatie (Borlée, 2018).

Nee, dat kan niet. De onderzoekers stellen dat de misclassificatie van blootstelling leidt tot een zwakker verband dan het werkelijke verband. Met betere bedrijfsgegevens zou het verband tussen
geitenhouderij en longontsteking dus sterker kunnen worden. In deze studie werd gewerkt met BVB-gegevens van 2015 (BVB = vergunningenbestand). Dit betekent dat is uitgegaan van het aantal vergunde dieren en niet van het aantal aanwezige dieren. Om te controleren of er substantieel verschil is tussen vergunde en aanwezige dieren, worden momenteel vergelijkingen geanalyseerd met bestanden zoals I&R en GIAB. Dat is na een eerdere VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden -studie ook al gedaan en bij die vergelijking bleek er een goede overeenkomst te zijn.

Nee, dat biedt deze studie niet. Naast longontsteking is in deze studie ook gekeken naar andere gezondheidseffecten: het voorkomen van COPDChronic Obstructive Pulmonary Disease (Chronische Obstructieve Long Ziekte).&nbsp; , astma (en de exacerbaties ervan) en andere problemen aan de luchtwegen, eczeem bij kinderen en bepaalde ontstekingen van de darm. Ook wordt nagegaan in welke mate antibiotica worden voorgeschreven.

Voor uitspraken over astma, hooikoorts en COPD wordt verwezen naar de resultaten van de eerdere VGO-studies. In de eerdere VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden -studies zijn gestandaardiseerde onderzoeksmethoden gehanteerd, terwijl in deze nieuwe studie uitsluitend gebruik is gemaakt van huisartsenregistraties. De uitkomsten voor astma, hooikoorts en COPD van de eerdere VGO-studies hebben daardoor een grotere zeggingskracht.

In de eerdere VGO-studies zijn voor iedereen dezelfde methoden en procedures gehanteerd met strakke epidemiologische definities. Bijvoorbeeld serologisch onderzoek voor allergie (zelfde allergenen in panel voor iedereen). Een huisarts doet geen onderzoek, maar komt tot een diagnose. Er zijn meerdere technieken en routes om tot een diagnose te komen (lichamelijk onderzoek, bepaalde tests, etc.). De huisarts vraagt soms een beperkt panel aan of juist een heel breed panel. Dat kan cijfers vertekenen van de huisarts, voor zover dit soort testuitslagen zijn ingevoerd.

Nadat in 2017 het VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden -onderzoek is gerapporteerd, is op verzoek van VWSMinisterie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en LNV een vervolgonderzoek gestart in september 2018. Dat onderzoek wordt ook weer uitgevoerd in een
vergelijkbaar consortium, bestaande uit RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, UUUniversiteit Utrecht (IRASInstitute for Risk Assessment Sciences ), NivelNederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg, WURWageningen University &Research (WBVRUniversiteit Wageningen Bioveterinary Research en WLR) aangevuld nu met GDGezondheidsdienst voor Dieren .

In tegenstelling tot VGO I en II, bestaat VGO III uit veel verschillende projecten, die niet allemaal een gelijke start- en einddatum hebben. Doel van VGO III is om de oorzaak van de gevonden signalen van verhoogde longstekingen rond geitenbedrijven te onderzoeken. Er zijn inmiddels drie VGO IIIonderzoeken gestart.

Het eerste onderzoek is afgerond en geeft een update van eerder onderzoek in het VGO-gebied, nu over de jaren 2014-2016. In de studie werd gekeken of het signaal uit de eerdere VGO-studies, een verhoogd risico op longontsteking (pneumonie) rond geiten- en pluimveebedrijven, in deze latere periode nog aanwezig is.

In februari 2018 is goedkeuring gegeven om hetzelfde onderzoek naar deze associatie te doen in veedichte gebieden in Overijssel, Gelderland en Utrecht. Deze resultaten worden in voorjaar 2019 verwacht.

Daarnaast is literatuuronderzoek gedaan om te inventariseren welke micro-organismen op geitenhouderijen aanwezig zijn. Dit geeft aanwijzingen voor gericht onderzoek onder patiënten op en rond geitenbedrijven, die hieronder beschreven worden.

Er zijn drie vervolgonderzoeken die naar verwachting eind 2018 zullen starten. Dit zijn drie vervolgstudies om de oorzaak van de longontstekingen rond geitenbedrijven te achterhalen.

  1. Retrospectieve en prospectieve studie bij patiënten met longontsteking. Deze studie omvat een patiëntenonderzoek in VGO-gebied (Noordoost-Brabant) en misschien ook andere gebieden met een grote geitendichtheid. Het is een prospectief onderzoek, waarbij diagnostiek wordt uitgevoerd bij enkele honderden longontstekingspatiënten die zich melden bij de huisarts. Gewoonlijk vindt dat niet plaats, want het staat niet in het protocol voor de huisarts. Dit onderzoek duurt ongeveer drie jaar. In het retrospectieve onderzoek wordt onderzocht of er in de informatiesystemen van de Medisch Microbiologische Laboratoria (MML’s) van twee ziekenhuizen (in en buiten het VGO-gebied) relevante informatie is over de patiënten voor wie wel microbiologisch onderzoek is uitgevoerd. Dit onderzoek duurt ongeveer één jaar, zodat mogelijk al sneller inzicht kan worden geven in oorzakelijke microorganismen in relatie tot geitenbedrijven.
  2. Onderzoek onder geitenhouders. Het idee is dat zij wellicht niet ziek worden, maar wel vaker zijn blootgesteld aan een agens. Voorgesteld wordt om circa 100-150 actieve geitenhouders nader medisch te onderzoeken en het onderzoek vooral te richten op immuunrespons tegen potentieel zoönotische en compost-gerelateerde micro-organismen. Daarnaast worden serummonsters onderzocht van geitenhouders die ten tijde van de Q-koorts-uitbraken door het RIVM zijn verzameld (Q-vive studie). Door monsters in biobanken mee te nemen, is te onderzoeken of de immuunrespons in het verleden, dus voordat bepaalde maatregelen rond mestmanagement werden genomen als antwoord op de Qkoorts-epidemie, anders waren dan op dit moment. Dit kan aanwijzingen opleveren over mogelijke oorzaken van longontsteking bij omwonenden. Dit onderzoek duurt één jaar.
  3. Groot onderzoek op geitenbedrijven om risicofactoren te zoeken en ook mogelijke oorzaken van uitstoot van agentia die nu niet in beeld zijn. Dit onderzoek duurt drie jaar.

Aanvullende vragen VGO III

Het Kennisplatform Veehouderij en humane gezondheid ontving van de GGDGemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst Gelderland-Zuid aanvullende vragen over het eerste deelonderzoek van VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden 3.  Onder andere de vraag of het zinvol is om gezondheidsonderzoek uit te voeren rond één enkel geitenhouderij. De antwoorden daarop zijn een aanvulling op de eerder gepubliceerde Q&A VGO 3.

Is het zinvol om onderzoek te doen naar gezondheidsrisico’s op longontsteking rond één enkel geitenbedrijf?

Nee, dat is niet zinvol. In de meeste gevallen zal de omvang van het onderzoek rondom één enkel  bedrijf te klein zijn om zinvol gezondheidsonderzoek te doen en zal de kans groot zijn dat er geen bruikbare informatie uitkomt. Dit wordt berekend met de zogeheten ‘power’ van onderzoek. Voor VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden is ook deze ‘power’ berekening gemaakt (zie hieronder).

Berekening van de ‘power’ van onderzoek

Het VGO 3 onderzoek (2014-2016) is uitgevoerd met een databestand van ongeveer 70.000 volwassenen en 20.000 kinderen. De incidentie (het aantal nieuwe gevallen in een bepaalde periode) van longontsteking in één jaar (bijvoorbeeld 2016) is 1.600 patiënten per 100.000 inwoners. In het VGO 3 onderzoek zien we de sterkste verhoging van het aantal gevallen binnen een afstand van  500m van een geitenhouderij. Dit wordt uitgedrukt als de odds ratio, een relatieve maat die bij benadering de verhouding aangeeft tussen de incidenties bij mensen die wel of niet op 500m van een geitenhouderij wonen. In VGO 3 zien we bij volwassenen een odds ratio van 1,59 met een 95% betrouwbaarheidsinterval van 1,11-2,20 voor het jaar 2016.

Rekenvoorbeeld

Stel dat de ‘werkelijke’ verhoogde odds ratio ook echt 1,59 is en we rekenen uit wat de kans is dat we met een dergelijke grote steekproef van 70.000 volwassenen een statistisch significant verhoogde odds ratio vinden. Dan komen we op een kans (oftewel de ‘power’) van 65%, wat aan de lage kant is. Normaal gaan onderzoekers bij het berekenen van de benodigde steekproef uit van een power van 80%. Omdat er in VGO 3 ook  gerekend wordt met 3-jaars incidenties (~4.000 patiënten per 100.000 voor 2014-2016, is de power ruimschoots voldoende (93%) om in deze analyses de odds ratio van 1,60 te detecteren die voor de periode 2014-2016 is gedetecteerd bij de afstand van 500m.

Het rekenvoorbeeld laat zien dat er onvoldoende statistische power zal zijn om een vergelijkbare analyse uit te voeren rondom één enkele geitenhouderij, waar sprake is van  een veel beperkter aantal mensen dat op 500m van de geitenhouderij woont.

Nee, dat is niet zinvol, omdat voor een significante verhoging rondom één geitenhouderij het aantal longontstekingen veel meer moet stijgen dan te verwachten is op grond van VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden resultaten. Bovendien kan op basis van een dergelijke monitoring geen verband met de geitenhouderij gelegd worden. Daarvoor spelen teveel andere factoren mee, zoals een jaarlijkse fluctuatie van het aantal patiënten met een longontsteking. De incidentie kan door veel andere factoren, zoals een griepepidemie, beïnvloed worden. De interpretatie op basis van één jaar (situatie vóór en ná uitbreiding) is beperkt en de incidentie moet in elk geval ook met andere controlegebieden worden vergeleken. Daarnaast moet de kwaliteit van registreren bij de huisarts goed zijn.

Rekenvoorbeeld

Voor 3.500 bewoners in Maasdriel is berekend hoeveel longontstekingen er in het algemeen extra moeten worden gevonden na uitbreiding van de geitenhouderij om de statistische power van 80% te halen. Ongeacht waardoor de longontstekingen veroorzaakt worden is een theoretische stijging van de incidentie van 1.600 patiënten per 100.000 inwoners naar 2.600 op de 100.000 nodig om voldoende power te hebben. Dit is een forse stijging, die op grond van de VGO resultaten niet te verwachten is.

De huisartsen gebruiken voor diagnostiek en behandeling de richtlijnen uit de NHG-Standaard ‘acuut hoesten’. Deze richtlijn die door het Nederlands Huisartsengenootschap (NHGNederlands huisartsengenootschap) is opgesteld is leidend voor de huisartsen. In Nederland worden meer dan 80% van de longontstekingen door de huisarts behandeld. Er zijn vanuit de NHG geen adviezen gegeven aan huisartsen om vanwege de VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden -resultaten af te wijken van de richtlijn en ook niet aan patiënten om sneller naar de huisarts te gaan dan gebruikelijk. Ook niet in de gebieden in Noord-Brabant en Limburg waar de eerdere VGO onderzoeken zijn uitgevoerd.

Huisartsen in de gemeente Maasdriel kunnen meedoen aan onderzoek dat in 2019 wordt opgezet, waarin nader wordt onderzocht wat de precieze oorzaak is van de longontsteking bij patiënten die bij de huisarts komen. De recrutering van de huisartspraktijken voor dit vervolgonderzoek van VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden 3 gebeurt door het NivelNederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg. Huisartsen kunnen zich daarvoor zelf melden bij het Nivel. Aan de belangrijkste voorwaarde voor deelname  - dat er ook geitenbedrijven in het gebied moeten zijn - is in het geval van Maasdriel voldaan. Vanuit Nivel worden vervolgens nog andere kenmerken van de huisartspraktijken bekeken, waaronder het soort Huisarts Informatie Systeem (of het mogelijk is daar gegevens uit te extraheren) en de kwaliteit van codering van de diagnoses.

Daarnaast loopt momenteel een deelonderzoek waarin gekeken wordt in hoeverre in veedichte gebieden in Overijssel, Gelderland en Utrecht het signaal uit de eerdere VGO-studies aanwezig is, namelijk een verhoogd risico op longontsteking (pneumonie) rond geiten- en pluimveebedrijven. De resultaten daarvan worden voor de zomer van 2019 opgeleverd en dit biedt daarom geen mogelijkheid meer voor nieuwe deelname.

Aanvullend op de vragen van de GGDGemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst Gelderland-Zuid zijn de afgelopen tijd nog enkele vragen gesteld, waarop hieronder de antwoorden worden gegeven.

Het meten van geur in de omgeving is op dit moment technisch niet goed mogelijk. Fijnstof meten is technisch wel mogelijk, maar leidt niet zomaar tot bruikbare informatie (zeker rond individuele bedrijven). In het project Boeren en Buren in de gemeente Venray wordt gewerkt aan de verdere ontwikkeling hiervan. Voor een toelichting op dit project en welke doelen ermee bereikt kunnen worden, wordt verwezen naar de presentatie op het symposium van het Kennisplatform van maart 2019. Vanwege de relatief beperkte fijnstof emissies uit geitenstallen, is de verwachting dat er geen hoge fijnstofblootstelling gemeten wordt. Of dergelijke metingen zinvol zijn, is aan de lokale overheden en betrokkenen om te bepalen.

Van blootstelling van omwonenden aan ammoniak worden geen gezondheidseffecten verwacht. Er zijn wel aanwijzingen voor gezondheidseffecten van secundair fijnstof, fijnstofdeeltjes

die worden gevormd doordat ammoniak met andere stoffen in de lucht reageert. Ammoniak reageert pas na verloop van tijd in de lucht met stikstofoxiden tot secundair fijnstof. Daardoor zijn concentraties secundair fijnstof op zeer lokale schaal rond veehouderijen niet significant hoger dan op grotere afstand. De Gezondheidsraad (2018) concludeert om die reden dat de gezondheidsrisico’s ten gevolge van blootstelling aan secundair fijnstof voor mensen die rondom veehouderijen wonen, naar verwachting niet hoger zijn dan voor mensen die verder weg wonen. Het meten van ammoniak in de omgeving is voor de gezondheid van omwonenden niet relevant.

Deze vraag werd gesteld in verband met een geitenhouderij die wil uitbreiden van 6.000 naar 13.000 geiten. Een geitenhouderij van deze omvang kan een forse bron zijn van ammoniak en geur. Wanneer emissiearme technieken worden toegepast zijn de emissies van fijnstof, ammoniak en geur een stuk lager. Voor fijnstof speelt mee dat het duidelijke gezondheidseffect dat rond geitenbedrijven is gevonden – waar nog geen verklaring voor is - mogelijk fijnstof-gerelateerd is. Zodra meer bekend is over de oorzaak van de gezondheidseffecten, kan ook duidelijk worden of metingen (en maatregelen) aan fijnstof hiervoor zinvol zijn.

Nee, in het onderzoek naar het voorkomen van longontsteking in relatie tot de woonafstand tot geitenhouderijen is geen rekening gehouden met de windrichting. Het voorkomen van longontsteking is over een heel jaar onderzocht, en ook over 3 opeenvolgende jaren.

Hoewel zuidwestenwind de overheersende windrichting is in Nederland, gaan de onderzoekers ervan uit dat het effect van verschillende windrichtingen over deze lange periode uit middelt. Bovendien gaat zuidwestenwind ook vaak gepaard met minder stabiele weersomstandigheden, waardoor emissies uit geitenhouderijen zich mogelijk ook sneller kunnen verspreiden. Er is dus geen reden om aan te nemen dat het risico op longontsteking sterk afhangt van de richting van een woning ten opzichte van een geitenhouderij.

Het verhoogde risico dat in de VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden studie is gevonden geldt tot 2 km. Dit is een duidelijk risico, dat statistisch robuust en consistent is. Vanuit VGO is nog geen publicatie beschikbaar over de mogelijke risico’s buiten 2 km, maar de VGO onderzoekers hebben wel enkele analyses uitgevoerd. Op korte termijn verwachten de VGO onderzoekers een wetenschappelijk artikel te publiceren in hoeverre er significante en robuuste risico’s buiten de 2 km worden gevonden.

De NVWANederlandse Voedsel en Waren Autoriteit heeft een regel voor dieraantallen waarbij een grens gelegd wordt voor wanneer een boer zelf nog antibiotica mag toedienen. Je kunt dit zien als een soort grens voor het ‘hobbymatig’ versus ‘professioneel’ houden van landbouwhuisdieren. Deze grens is gebruikt bij het definiëren van een veehouderij (bijv. 250 stuks pluimvee, 50 geiten, etc.).

Bij VGOOnderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden is dit afkappunt gekozen om te definiëren wanneer er sprake is van de aanwezigheid van een geitenbedrijf, omdat in het vergunningenbestand juist ook bedrijven met <50 geiten staan. Een bedrijf met 200 koeien en 2 geiten is dus niet meegenomen als geitenhouderij.

Of er een risico kan zijn bij minder dan 50 geiten is niet onderzocht. Daarnaast is de oorzaak van de extra longontstekingen rondom geitenhouderijen niet bekend. Daarom is niet uit te sluiten dat er een risico is bij minder dan 50 geiten.